Большинство американцев посещают врача примерно раз в год. Около 83% взрослого населения обратилось к специалисту здравоохранения за последние двенадцать месяцев, обычно для прохождения стандартного осмотра. Теперь попробуйте угадать, какой процент составляют люди, находящиеся в заключении. Ответ часто оказывается выше.
Согласно данным Бюро статистики правосудия, почти 70% заключенных штатных тюрем и почти 76% федеральных заключенных обратились к врачу в 2004 году по поводу текущей жалобы. Речь идет не только об экстренных случаях. Это системная разница в доступности, стоимости и интенсивности медицинской помощи. Кто эти врачи? И почему американская исправительная система иногда обеспечивает более тщательное медицинское обследование, чем средняя загородная клиника?
Почему врачи выбирают исправительную медицину
Стереотип о враче в тюрьме как об опальном аутсайдере устарел. Хотя в переполненных штатах существуют нехватка ресурсов, многие врачи сознательно выбирают эту сферу. Все начинается с опыта.
Доктор Катины Бонапарт, врач семейной медицины в тюрьме округа Кук в Чикаго, говорит, что многие специалисты случайно попадают в исправительную медицину во время прохождения выборной ординатуры. Одна ротация может полностью изменить карьерный путь.
«Это возможность позаботиться о человеке, который, возможно, никогда не получал медицинской помощи», — говорит Бонапарт. «Мы меняем и спасаем жизни пациентов».
Для этих специалистов работа предлагает четкое представление о медицинской практике. Они видят последствия системного пренебрежения. Они также видят немедленный эффект от базового медицинского вмешательства. Эта область привлекает тех, кто хочет заниматься медициной без административных сложностей, характерных для частного сектора.
Обучение «плененной аудитории»
Доступ к медицинской помощи в тюрьмах и исправительных колониях осуществляется часто. Более восьми из десяти заключенных сообщают о прохождении медицинского осмотра или сдачи крови с момента заключения. Около 44% заключенных штатных тюрем и 39% федеральных заключенных имеют медицинские проблемы, не ограничивающиеся простой простудой или вирусом.
Заключенные запрашивают медицинскую помощь, заполняя формы услуг здравоохранения. Процесс варьируется в зависимости от учреждения, но при необходимости доступ к врачу часто предоставляется ежедневно. Это создает уникальную динамику. Врачи в этой системе лечат пациентов так, как будто те будут находиться здесь вечно.
«Я лечу пациентов так, будто они никогда не выйдут на свободу», — объясняет Бонапарт. «Мы используем эту возможность, чтобы обучить эту „плененную аудиторию“. Мы проводим клиники; приглашаем специалистов. Для большинства пациентов первичная медицинская помощь, которую они получают, оказывается именно в исправительной системе».
Различие между тюрьмой (jail) и исправительной колонией (prison) имеет значение в этом контексте. Тюрьмы содержат людей, ожидающих суда или отбывающих короткие сроки. Колонии содержат лиц, осужденных за тяжкие преступления. И те, и другие подпадают под юрисдикцию исправительных служб, но оборот населения и правовой статус различаются. Независимо от типа учреждения, модель первичной помощи остается интенсивной. Специалисты используют это время для решения хронических проблем, которые в противном случае могли бы оставаться без лечения в течение многих лет.
Безопасность и конфиденциальность в кабинете врача
Отношения между врачом и пациентом в исправительных учреждениях требуют другого подхода. В частной практике доверительные отношения строятся на основе личных связей. В тюрьме это рискованно.
«Когда вы видите пациентов в тюрьме, вы не можете подходить к ситуации так же», — говорит Бонапарт. «Есть пациенты, с которыми вы сближаетесь, и отношения носят доброжелательный характер, но нужно быть более осторожным».
Раскрытие личной информации может поставить под угрозу безопасность. Некоторые заключенные могут воспользоваться этой открытостью. Протоколы безопасности добавляют еще один слой сложности. Охранники должны присутствовать для обеспечения безопасности, но находиться достаточно далеко, чтобы сохранить конфиденциальность. Это ходьба по канату.
Непредсказуемое поведение приводит к применению смирительных средств. Во время осмотра заключенные могут носить наручники. Тем не менее, Бонапарт отмечает, что большинство пациентов вежливы и ценят оказываемую помощь. «Мы здесь, чтобы помочь им, и, я думаю, это понимание есть».
Конституционная помощь и низкая стоимость
Восьмая поправка обязывает исправительные учреждения предоставлять медицинскую помощь. Это конституционное право для любого человека в системе. Стандарт оказания помощи включает первичную оценку. Она включает анкету о состоянии здоровья, охватывающую медицинский, стоматологический и психиатрический анамнез. В нее входят измерение жизненно важных показателей, физический осмотр, скрининг на инфекционные заболевания и вакцинация.
Более ли это тщательно, чем ваш ежегодный осмотр? Часто да. Заключенные не платят сооплаты (co-pays). Они не сталкиваются с неожиданными счетами. Время ожидания приема обычно короткое, потому что медицинская помощь является требованием, а не выбором.
«Социальное положение людей влияет на то, как они заботятся о себе», — говорит Бонапарт. «Иногда от этого не уйти. Мы оказываем исключительно качественную помощь. Это правильное дело, независимо от того, почему они здесь находятся».
Стоимость этой помощи сильно варьируется от штата к штату. Джорджия тратит менее 10 долларов на заключенного в день. Техас тратит примерно 1,2 миллиарда долларов в целом, что в среднем составляет около 9 долларов на заключенного в день. Калифорния тратит в четыре раза больше. Это неравенство подчеркивает, как разные штаты приоритизируют здоровье в рамках пенитенциарной системы.
Это только начало того, как функционирует система исправительной медицины. В следующем разделе рассматриваются конкретные проблемы, с которыми сталкиваются специалисты, и будущее медицинской помощи за решеткой.
Скрытая эпидемия за решеткой
Если вы представляете тюремную больницу, то, вероятно, думаете о лечении переломов после обысков или наложении швов на раны после драк. Это киношная версия. Реальность гораздо более прозаична и одновременно гораздо сложнее. Наиболее частые медицинские проблемы в исправительных учреждениях — это не острые травмы. Это хронические и инфекционные заболевания, которые развивались в тени.
Сердечно-сосудистые заболевания. Рак. Печеночная недостаточность. СПИД.
Это не просто цифры на странице. Это основные причины смерти заключенных в государственных тюрьмах. Разрыв очевиден. Уровень ВИЧ-инфекции среди заключенных в 2,5 раза выше, чем в общей популяции США [источники: Mumola; Maruschak]. Чтобы понять масштаб, отметим, что в то время как для остальных на первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания и рак, за ними следуют инсульты и проблемы с дыханием. Внутри тюрем профиль заболеваний иной. Он более плотный. Он требует более срочного вмешательства.
«Мы наблюдаем высокий уровень ВИЧ-инфекций, туберкулеза, ИППП [инфекций, передаваемых половым путем], MRSA [метициллин-резистентного золотистого стафилококка] — а также злоупотребление психоактивными веществами очень распространено в исправительных учреждениях», — объясняет Бонапарт. «Это сложная ежедневная работа по многим причинам. Не только медицинские вопросы, но и психосоциальные».
Дело не только в назначении таблеток. Речь идет об управлении популяцией, где проблемы со здоровьем усугубляются изоляцией, стрессом и ограниченными ресурсами. Сама тюремная среда действует как скороварка для этих состояний.
Почему тюрьмы становятся очагами инфекционных заболеваний
Подумайте о динамике передачи. ВИЧ распространяется через кровь и биологические жидкости. Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Гепатит С передается через кровь. В тесном помещении, где инфраструктура гигиены перегружена, а употребление наркотиков продолжается в подполье, у этих патогенов есть легкие пути распространения.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и другие органы здравоохранения давно отмечают, что исправительные учреждения служат критически важными точками вмешательства в сфере общественного здоровья. Почему? Потому что люди внутри непропорционально сильно затронуты предотвратимыми и лечимыми состояниями. Лечение ВИЧ в тюрьме — это не только вопрос здоровья заключенного. Это вопрос прерывания цепи передачи инфекции, когда они возвращаются в общество. Нелеченые пациенты с ВИЧ становятся векторами новых инфекций. Это императив общественного здравоохранения.
Но медицинский персонал борется не только с вирусами. Они борются со средой. Злоупотребление психоактивными веществами распространено повсеместно. Это не просто моральный недостаток; это медицинский кризис, который усугубляет все остальные состояния. Заболевания печени от алкоголя. Передозировки опиоидами. Психические кризисы, вызванные абстинентным синдромом или нелеченой травмой.
Психосоциальный слой
Комментарий Бонапарта о «психосоциальных проблемах» является ключевым. Нельзя отделять физическое здоровье от психического состояния. Заключенный с нелеченым ВИЧ, скорее всего, сталкивается со стигмой, страхом и изоляцией. Эти факторы влияют на приверженность лечению. Они влияют на общую выживаемость.
Работа тюремных врачей многомерна. Они лечат тело, ориентируясь в системе, которая часто ставит безопасность выше благополучия. Это ежедневная рутина сортировки. Кто нуждается в немедленном внимании? Кто может подождать? Кто перестал принимать лекарства, потому что не верит в систему?
Данные ясны. Уровень ВИЧ-инфекции среди заключенных в 2,5 раза выше, чем в общей популяции США [источники: Mumola; Maruschak]. Эта цифра не лжет. Она указывает
